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保険診療と自費診療の違いとは？費用負担や制度の仕組みを解説

病院やクリニックを利用する際、「保険診療と自費診療は何が違うのだろう」「自費診療では医療費をすべて自分で支払うのだろうか」と疑問に思う方もいるでしょう。

保険診療と自費診療の大きな違いは、公的医療保険が適用されるかどうかです。費用の負担方法だけでなく、料金の決まり方や利用できる制度にも違いがあります。

この記事では、保険診療と自費診療の基本的な仕組み、医療費の考え方、オンライン診療との関係、受診前に確認しておきたいポイントをわかりやすく解説します。

保険診療と自費診療の違いは？基本的な仕組み

日本の医療制度では、公的医療保険の対象となる診療と、対象とならない診療が区別されています。それぞれの意味を理解することが、費用負担を把握する第一歩です。

保険診療とは

保険診療とは、健康保険などの公的医療保険が適用される診療のことです。

保険診療では、国が定めた診療報酬の仕組みに基づいて医療費が計算されます。患者は医療費の一部を窓口で支払い、残りの部分は公的医療保険から給付される仕組みです。

窓口での自己負担割合は、年齢や所得などの条件によって異なります。また、保険診療として扱われるには、診療内容などが公的医療保険の定める条件に該当している必要があります。

自費診療とは

自費診療とは、公的医療保険を適用せず、診療にかかる費用を原則として患者自身が全額負担する診療のことです。「自由診療」と呼ばれることもあります。

自費診療では、保険診療の診療報酬とは異なり、医療機関が設定する料金に基づいて費用が請求されます。

そのため、同じような名称の診療であっても、医療機関によって料金や費用に含まれる項目が異なる場合があります。

なお、公的医療保険の対象外であることと、診療内容の医学的な評価は別の問題です。保険適用の有無だけで、診療内容の良し悪しを判断することはできません。

保険診療と自費診療では医療費の負担が異なる

両者の違いを理解するうえで重要なのが、医療費の支払い方法です。

保険診療は決められた割合を負担する

保険診療では、公的医療保険の制度に従って患者の自己負担額が決まります。

例えば、自己負担割合が3割の方で、保険診療の対象となる医療費が10,000円の場合、窓口での負担額は原則として3,000円です。

ただし、実際の支払額は診療内容や保険適用外の費用の有無などによって変わります。

自費診療は原則として全額自己負担になる

自費診療では、公的医療保険による給付がないため、原則として診療費用の全額を患者が支払います。

料金は診療内容や医療機関ごとの設定によって異なるため、受診前に費用を確認することが大切です。

特に、初診料や再診料に相当する費用、検査に関する費用などが提示金額に含まれているかを確認しておくと、支払いの内訳を理解しやすくなります。

保険診療と自費診療は同時に利用できる？

保険診療と保険外診療を組み合わせることは、一般に「混合診療」と呼ばれます。

日本では、一連の診療において保険診療と保険外診療を併用することは原則として認められていません。制度上認められない形で併用した場合、保険診療に相当する部分も含めて全額自己負担となることがあります。

保険外併用療養費制度という例外がある

一定の条件を満たす場合には、「保険外併用療養費制度」によって保険診療と保険外の費用を組み合わせることが認められています。

この制度には、評価療養、患者申出療養、選定療養という区分があります。

制度の対象となる場合、保険適用部分には公的医療保険による給付が行われ、保険適用外の部分については所定の費用を患者が負担します。

すべての自費診療が対象となるわけではないため、具体的な取り扱いについては医療機関に確認する必要があります。

制度の詳細は、厚生労働省の「保険外併用療養費制度について」で確認できます。

オンライン診療にも保険診療と自費診療がある

オンライン診療とは、スマートフォンやパソコンなどの情報通信機器を使用して、医師による診察を受ける診療方法です。

オンライン診療にも保険診療と自費診療があります。オンラインで受診するという理由だけで、すべてが自費診療になるわけではありません。

保険適用の有無は診療内容などによって異なる

オンライン診療で公的医療保険が適用されるかどうかは、診療内容や保険診療上の要件などによって決まります。

医療機関がオンライン診療に対応していても、希望する診療が保険適用になるとは限りません。

予約前には、診療区分が保険診療と自費診療のどちらに該当するのか、どのような費用が発生するのかを確認しましょう。

また、オンライン診療では、診療費とは別に通信費などが発生する場合があります。支払い方法についても医療機関ごとに取り扱いが異なります。

保険診療と自費診療で利用できる費用関連の制度

高額療養費制度の対象になるか

高額療養費制度は、保険適用となる医療費の自己負担が一定の限度額を超えた場合に、その超えた額について給付を受けられる制度です。

自己負担限度額は年齢や所得などによって異なります。一方、自費診療の費用は原則として高額療養費制度の対象外です。

詳しい条件は、厚生労働省の「高額療養費制度を利用される皆さまへ」で確認できます。

医療費控除の取り扱い

医療費控除については、保険診療か自費診療かという区分だけで対象になるかどうかが決まるわけではありません。

医療費の内容や支出の目的などに応じて、税法上の要件に該当するかが判断されます。

自費診療の費用がすべて医療費控除の対象になるとは限りません。具体的な取り扱いは、国税庁の「医療費控除の対象となる医療費」などを確認してください。

受診前に確認しておきたいポイント

医療機関を利用する際には、診療区分と費用について、あらかじめ確認しておくことが大切です。

具体的には、次のような点が確認事項になります。

• 希望する診療は保険診療か自費診療か
• 費用にはどのような項目が含まれるか
• 初診時と再診時で料金が異なるか
• 追加の検査などで別途費用が発生する場合があるか
• 支払い方法や領収書の発行方法はどうなっているか

保険診療を利用する場合は、マイナ保険証や資格確認書など、保険資格を確認するために必要なものについても確認しましょう。

料金表だけではわからないことがある場合は、予約前に医療機関へ問い合わせることで、費用や手続きについて具体的な説明を受けられます。

まとめ

保険診療と自費診療の大きな違いは、公的医療保険が適用されるかどうかです。

保険診療では制度に基づいて医療費の一部を患者が負担しますが、自費診療では原則として費用の全額を自己負担します。また、料金の決まり方や高額療養費制度の対象範囲にも違いがあります。

オンライン診療についても、診療内容や条件によって保険適用の有無が異なります。

受診する際は、診療区分だけでなく、費用の内訳や支払い方法、利用できる制度を事前に確認し、それぞれの仕組みを理解しておきましょう。